Terapia poznawczo-behawioralna oparta na procesach - okładka

W roku 2005 nakładem Gdańskiego Wydawnictwa Psychologicznego ukazała się książka od redakcją Marka A. Reineeke i Davida A. Clark Psychoterapia poznawcza w teorii i praktyce. Trzeba podkreślić, że polskie wydanie tej książki ukazało się w rok po jej pierwszym wydaniu w Anglii. Tym samym polscy terapeuci i terapeutki mieli możliwość być na bieżąco z tym, co dzieje się w światowym nurcie psychoterapii poznawczo-behawioralnej. W tym roku znów nakładem GWP ukazuje się książka pod redakcją Stevena C. Hayes i Stefana G. Hofmana Terapia Poznawczo-behawioralna oparta na procesach. Wiedza i kluczowe kompetencje. Dzieje się to dwa lata po światowej premierze tej książki. Dzięki tej inicjatywie znów mamy możliwość obserwować najnowsze badania, zmiany teoretyczne i praktyczne w szeroko rozumianych terapiach poznawczo-behawioralnych.

Waga tego faktu jest nie do przecenienia szczególnie w świetle jednej informacji pochodzącej z drugiej książki. Kenneth S. Pope w rozdziale Kompetencje etyczne w terapiach poznawczych i behawioralnych za Samuel S. Dubin wprowadza pojęcie czasu połowicznego rozpadu wiedzy, które definiuje jako „czas po ukończeniu kształcenia zawodowego, po upływie którego – d ze względu na nowe odkrycia – kompetencje praktyków w spełnianiu wymogów własnej profesji obniżają się mniej więcej o połowę w porównaniu z chwilą ukończenia studiów” (s.120) i stwierdza, że dla terapii poznawczo-behawioralnych wynosi on 9,5 roku. Ja sam uzyskałem certyfikat terapeuty poznawczo-behawioralnego w roku 2011 (trzeba do tego doliczyć dwa lata, które upłynęły od skończenia szkolenia do uzyskania certyfikatu). Biorąc za dobrą monetę wskaźnik czasu połowicznego rozpadu wiedzy moje kompetencje zmniejszyły się więc mniej więcej o połowę. Dzięki nowej pozycji zredagowanej przez Stevena C. Hayes i Stefana G. Hofmana ja i moje koledzy i koleżanki możemy je odnowić.

Na samym początku warto wspomnieć dwa słowa o redaktorach tego tomu. Steven C. Hayes jest jednym z twórców teorii ram relacyjnych i terapii akceptacji i zaangażowania. Uważa się za kontynuatora i odnowiciela tradycji behawioralnych w psychologii oraz jest znanym i barwnym krytykiem klasycznego podejścia proponowanego przez terapię poznawczo-behawioralną. Stefan G. Hofmann jest wybitnym badaczem skuteczności terapii poznawczo-behawioralnych (pisał rozdział o poznawczym modelu napadów paniki do książki Mark A. Reinecke i David A. Clarka) oraz badaczem emocji i przetwarzania emocjonalnego. Taka współpraca redaktorów (na pierwszy rzut oka – egzotyczna) może w czytelnikach i czytelniczkach tomu Psychoterapia poznawczo-behawioralna oparta na procesach wzbudzać zainteresowanie i niepewność, co do treści, jakie znajdą w książce. I faktycznie, po uważnej lekturze tej pozycji muszę przyznać, że nowa pozycja wydana przez GWP jest pozycją rewolucyjną.

Używam słowa „rewolucja” z pełną świadomością motywowany dwoma powodami. Pierwszy – oczywisty – wyraża moje przekonanie o głębokości zmian, jakie może spowodować wydanie tej książki. Drugi – mniej oczywisty – jest związany z odniesieniem do filozofii nauki. Nad terapią poznawczo-behawioralną od jej początków krążył duch Karla R. Poppera – wielkiego myśliciela, który starał się reanimować pozytywistyczny program opisu rozwoju wiedzy. Twierdził on, że naukowcy nie tyle szukają potwierdzenia dla swoich teorii, ale tworzą eksperymenty, których wyniki mogą je podważyć. Za naukowe mogą uchodzić jedynie te zdania ogólne, których fałszywość da się wykazać na drodze eksperymentu – w języku Poppera, które są falsyfikowalne. Z teorią Poppera wiążą się jednak co najmniej dwa problemy. Pierwszy, natury logicznej, polega na tym, że zdania nauki nigdy nie są falsyfikowane w próżni. Teorie to zbiory połączonych ze sobą zdań, a zatem wynik eksperymentu nigdy nie przesądza o tym, które z tych zdań należy odrzucić. Drugi, natury socjologicznej, polega na obserwacji, że naukowcy przeważnie nie są wielkimi rewolucjonistami a raczej są konserwatywni i dążą do utrzymania status quo. Za drugim argumentem podążał Thomas S. Kuhn tworząc swoja teorię rewolucji naukowych. Podkreślał w niej, że zmiany w nauce nie następują w sposób ewolucyjny i ciągły, a mają raczej charakter gwałtownych przewrotów. Z czasem coraz więcej faktów sprzecznych z obowiązującym paradygmatem naukowym prowadzi do powstania nowego paradygmatu. Paradygmat rozumiał szeroko nie tylko jako teorię naukową, ale zbiór ukrytych założeń filozoficznych i metodologicznych, na podstawie którego dokonujemy rozstrzygnięć, jakie zbiory faktów uznajemy za obserwowalne czy warte zbadania. Wyboru między jednym a drugim paradygmatem dokonuje się przez przeprowadzenie eksperymentu krzyżowego, którego wyniki przesądzają o prawdziwości jednego z nich. Twierdzę z przekonaniem, że książka Psychoterapia poznawczo-behawioralna oparta na procesach, jest książką rewolucyjną w rozumieniu zaproponowanym przez Khuna – zmienia nie tyle samą teorię i praktykę w zakresie terapii poznawczo-behawioralnych ale prowadzi do zmiany paradygmatu. W dalszej części recenzji będę starał się udowodnić swoje twierdzenie.

Po pierwsze, rewolucyjny jest kontekst powstania książki. Książka Reineecke’go i Clarka pisana była przez zespół wybitnych naukowców, których badania miały dowodzić skuteczności terapii poznawczo-behawioralnych. Książka Hayes’a i Hofmanna powstała w ramach pracy międzynarodowego zespołu mającego za zadanie opracować spójne programy szkoleniowe dla doktorantów nauk poznawczych i behawioralnych. Pierwsza pozycja, była przygotowana przez naukowców i kierowana w pierwszym rzędzie do naukowców – wskazówki do prowadzenia terapii i interwencji wynikały z programów badawczych mających potwierdzić empirycznie ich skuteczność. Druga pozycja, jest opracowana przez naukowców, ale kierowana głównie do praktyków – trenerów i trenerek terapii poznawczo-behawioralnych, terapeutów i terapeutek. Ten praktyczny kontekst zmienia optykę patrzenia na prowadzenie procesów terapeutycznych. Zamiast mówić o leczeniu jednostek chorobowych zawartych w klasyfikacjach DSM-5 czy ICD-10, można zacząć myśleć o pomaganiu konkretnym ludziom zmagającym się z konkretnymi problemami w określonym kontekście ich życia. Hayes i Hofmann tak opisują tę postawę „ zakłada [ona] że przyczyną zaburzeń psychicznych nie są utajone jednostki chorobowe, lecz zaburzenia te powstają z powodu sieci wzajemnie powiązanych ze sobą elementów. Skuteczna terapia może zmienić strukturę tej sieci z patologicznej na niepatologiczną poprzez działania nakierowane na podstawowe procesy. Podobnie jak w tradycyjnej analizie funkcjonalnej musimy zrozumieć związki przyczynowe między bodźcami a reakcjami, by zidentyfikować i obrać za cel podstawowe procesy psychopatologii oraz doprowadzić do zmiany odpowiednio w danym kontekście” (s.38). Taka zmiana optyki prowadzi do zmiany struktury książki. Dostajemy w niej nie opis protokołów terapeutycznych dostosowanych do leczenia poszczególnych zaburzeń, a opis podstawowych interwencji terapeutycznych, nakierowanych na pomoc w radzeniu sobie z podstawowymi procesami psychologicznymi.

Widzimy więc, że po drugie, struktura recenzowanej książki jest również rewolucyjna. Składa się ona z trzech wyraźnie odróżnionych części. W pierwszej przedstawione są podstawowe kwestie filozoficzne, praktyczne i etyczne determinujące prowadzenie terapii. Druga część daje naukowe ugruntowanie dla poszczególnych procedur terapeutycznych. W trzeciej części zostają opisane podstawowe umiejętności terapeutyczne.

Opis założeń filozoficznych tkwiących u podstaw paradygmatów jest szczególnie ważny dla redaktorów recenzowanego tomu. W rozdziale Filozofia nauki a psychologia kliniczna autorstwa Seana Hughesa dokonane zostaje rozróżnienie między trzema światopoglądami filozoficznymi: pozytywizmem, postpozytywizmem i kostruktywizmem. Upraszczając całe zagadnienie sprowadzę to rozróżnienie do „sporu” (za chwilę wyjaśnię, czemu użyłem cudzysłowu) między pozytywistami a konstruktywistami, ponieważ wydaje się, że napięcie między tymi dwoma stanowiskami oddaje napięcie między pozycjami Psychoterapia poznawcza w teorii i praktyce a Terapia poznawczo-behawioralna oparta na procesach. Pozytywiści są realistami: wierzą, że świat składa się z obiektywnie istniejących rzeczy, powiązanych ze sobą siecią przyczynowych związków. Wierzą ponadto, że ludzkie poznanie jest w stanie dosięgnąć tych rzeczy oraz pozwala nam zrozumieć jak one są wzajemnie powiązane. Wreszcie są przekonani, że nauka jest obiektywna i bezstronna (niezaangażowana w kwestie aksjologiczne) a metoda naukowa polega na testowaniu hipotez. Konstruktywiści wierzą w coś innego. Po pierwsze, podkreślają, że nasze umysły, czy szerzej, nasze kultury kształtują to, co za świat i fakty uznajemy. Fakty pojawiają się dopiero w kontekście kultury i historii. Eskimosi dostrzegają czterdzieści rodzajów śniegu, my, jeśli nie jesteśmy geografami – dwa, trzy (mokry, suchy, roztapiający się). Badając świat nie tyle go odkrywamy, co również konstruujemy. Ten proces jest silnie uwikłany aksjologicznie (nauka wpływa i modyfikuje system naszych wartości, podobnie jak nasze wartości wpływają na interpretację faktów naukowych). O ile dla pozytywistów liczy się korespondencyjne kryterium prawdy – zdania są prawdziwe, gdy „przystają do rzeczywistości” o tyle dla konstruktywistów liczy się pragmatyczne kryterium prawdy – skoro nie wiadomo do końca na czym miało by przystawanie zdań do rzeczywistości polegać, skupmy się na ich pragmatycznej wartości: te zdania, które pomagają nam w życiu, pozwalają lepiej przewidywać przyszłość, są bardziej użyteczne możemy wykorzystywać dalej i uznawać je za prawdziwe.

Różnica ta jest fundamentalna i pokazuje się na teoretycznym i praktycznym gruncie. Prowadzi na przykład do następujących pytań: Czy jednostki diagnostyczne traktujemy jako obiektywnie istniejące choroby, czy jako użyteczne fikcje pozwalające na łatwe klasyfikowanie ludzi? Czy w badaniach skupiamy się na leczeniu zaburzeń, czy znajdowaniu procesów pozwalających zmniejszyć konkretne cierpienie, jakiemu musimy stawiać czoła w trakcie naszego życia. Na gruncie praktycznym: jak podchodzić do restrukturyzacji poznawczej? Jeżeli nasze myślenie odbija rzeczywistość, to wówczas restruktryzacja poznawcza uczy nas jak myśleć prawdę o rzeczywistości. Choroba jest spowodowana nieprawdziwą interpretacją rzeczywistości. Czy może restrukturyzacja poznawcza działa przez decentrację – jak postulował sam Beck – czyli pomaga uznać, że myśli są zwykłymi zdarzeniami mentalnymi, które mogą być badane ze względu na swoją użyteczność (s. 400).

Pytań powyższych nie można rozstrzygnąć na drodze empirycznego eksperymentu, czy logicznej debaty. Udzielając na nie odpowiedzi trzeba stanąć po którejś ze stron. Jak pisze Sean Hughes: „Nie da się dowieść, że założenia filozoficzne są poprawne czy błędne ponieważ nie powstały na podstawie dowodów – za to rozstrzygają, co uważa się za „dowody”, a co nie. Standardy opracowane w ramach danego poglądu można zastosować jedynie do jego produktów (mniej więcej podobnie zasad obowiązujących w jednej dyscyplinie sportowej, np. w piłce nożnej, nie można stosować w innej np. w koszykówce).” (s. 61) Prowadzi to do interesującego zagadnienia nieprzystawalności do siebie dwóch paradygmatów. Redaktorzy recenzowanej pozycji są świadomi tego faktu i wyciągają z niego dwa wnioski. Po pierwsze, skoro nie można rozstrzygnąć, które podejście jest prawdziwe a które fałszywe, spór między nimi staje się sporem pozornym. Można więc zakończyć bratobójczą walkę w obozie terapii poznawczo-behawioralnych. Płynie stąd drugi wniosek, zgodnie z którym walkę można zastąpić owocną dyskusją. Drugi wniosek jest sam jednak dyskusyjny. Powstaje bowiem zasadne pytanie, jak dyskutować o różnicach między koszykówką a piłką nożną? Poza spisaniem różnic, dyskusja niczego innego nie da. Zasadnym pozostaje natomiast pytanie o wzajemne inspiracje i możliwość absorbcji założeń teoretycznych i praktycznych metod pracy. Wydaje się, że – przynajmniej jeśli chodzi o metody pracy – terapeuci trzeciej fali mogą korzystać z metod wypracowanych przez drugą falę (na przykład używając technik restrukturyzacji poznawczej w celu osiągnięcia decentracji, włączając do swojej pracy wszystkie metody behawioralne z poprzednich fal terapii behawioralnych i tym podobne). Relacja ta nie działa raczej w drugą stronę – trzeba się zdecydować, czy dyskutuję prawdziwość danej myśli czy staram się pokazać klientowi (klientce), że myśli są jedynie zdarzeniami mentalnymi.

Druga część książki stanowi próbę ugruntowania oddziaływań terapeutycznych w teorii psychologicznej. Znajdujemy w niej rozdziały o analizie behawioralnej, naturze poznania i emocji, związkach neuronauki i ewolucjonizmu z psychoterapią. Jest to fascynująca (choć często irytująco skomplikowana) część podręcznika. Doskonały jest rozdział o naturze poznania, w którym Jan De Houwer, Dermont Barns-Holms i Yvonne Barns-Holms przedstawiają różnice między poznawczym a funkcjonalnym rozumieniem języka i procesów mentalnych. Rewolucyjny jest rozdział o wzajemnych związkach ewolucjonizmu i psychoterapii napisany przez Stevana Hayesa, Jean-Louis Monestès i Davida Wilsona, stanowiący próbę ugruntowania nauk psychologicznych w szerszym podejściu biologicznym (zwłaszcza biologii ewolucyjnej). Rozdział ten „rozrósł się” do kolejnej pozycji pod redakcją S. Hayesa i D. Wilsona Evolution and Contextual Behavioral Science: An Integrated Framework for Understanding, Predicting, and Influencing Human Behavior wydanej w 2018 roku.

              W trzeciej części książki odnajdujemy opis głównych technik terapeutycznych opracowanych na gruncie behawioryzmu, terapii poznawczej i trzeciej fali terapii behawioralnych. Znajdujemy tam również rozdział poświęcony dialogowi motywującemu – ze szczególnie udanym tłumaczeniem akronimu OARS: O otwarte pytania, A afirmację (dowartościowania), R refleksyjne słuchanie (odzwierciedlenia), S spuentowanie (podsumowanie) (s.495) Nie będę poświęcał tej części większej uwagi, szczerze rekomenduję każdy z rozdziałów do uważnego przestudiowania zwłaszcza przez praktyków prowadzących terapię w ramach terapii poznawczo-behawioralnych. Czytelnika uderza rozmach tej części uwzględniający wiele narzędzi pracy wypracowanych na wielu gruntach (terapii schematu, terapii akceptacji i zaangażowania, terapii opartej na uważności, czy wreszcie dialogu motywującego).

Recenzję chciałbym zakończyć krótką refleksją na temat możliwej recepcji książki Terapia poznawczo-behawioralna oparta na procesach. Do rewolucji możemy mieć różnorakie podejście i różnorako je oceniać. Część z nas ochoczo się do niej przyłącza zmęczona uciążliwością obowiązującego status quo i niedogodnościami, do jakich prowadzi. Część, przestraszona skalą zmian, przyłączy się do obozu kontrrewolucjonistów i będzie starała się dać aktywny odpór zmianom w imię obowiązującego etosu. Część wreszcie spróbuje zignorować rewolucję, minimalizować jej rozmiar twierdząc, że zmiana nie jest tak poważna a może nawet jest niezauważalna. Niniejszą recenzję piszę w okresie trwania pandemii COVID-19 i bezprecedensowej próby jej zatrzymania przez wiele światowych rządów za pomocą wprowadzenia ścisłych restrykcji związanych z koniecznością izolacji społecznej. Dla wielu z nas jest to trudny czas, pełen obaw o przyszłość. Nie wiemy, kiedy pandemia się skończy ani jak świat będzie wyglądać po niej. Wielu z nas podejrzewa, że zmiany wywołane izolacją społeczną będą potężne i nieodwracalne. Ten kontekst sprawia, że głośno chciałbym zaapelować o nieignorowanie książki pod redakcją Stevena S. Hayesa i Stefana G. Hofmanna. Możemy się o nią spierać. Oby to był twórczy spór z zyskiem dla naszych klientów i nas samych. Udawanie jednak, że nic się nie zmieniło wydaje się zachowawczą strategią, która nie przejdzie testu czasu.

Konrad Ambroziak